本报记者 王钰钦

　　近日，山西省医疗保障局牵头起草《山西省推进职工基本医疗保险省级统筹实施方案》（征求意见稿）（以下简称《实施方案》），现公开征求意见。
　　《实施方案》指出，本次征求意见稿按照政策规范、统筹调剂、分级管理、责任共担、预算考核的原则，坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，坚持全省统一、分级经办、各负其责，坚持整合资源、提高效率、方便群众，积极稳妥推进职工医保省级统筹，提高职工医保基金抗风险能力和使用效率。统一全省职工医保基金管理模式，建立调剂金制度，增强基金互助共济和抵御风险能力；建立省级、市级对职工医保基金管理和医疗费用控制责任和激励约束机制；提升经办服务水平，方便参保职工就医结算。
　　实施步骤方面，2027年年底前，省医保局会同省财政厅等相关部门制定出台配套政策，逐步统一职工医保筹资及待遇标准，出台省级调剂金管理办法等政策措施。对于全省统一的政策标准，2028年1月1日起全省统一执行；对于要逐步统一规范的政策标准，设置不超过三年过渡期，逐步实现全省统一。
　　《实施方案》明确，在统一参保缴费政策方面，职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按规定共同缴纳职工医保费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按规定缴纳职工医保费。
　　在统一规范待遇标准方面，逐步统一全省职工医保住院报销起付标准、支付比例和最高支付限额。优化门诊保障制度，统一全省职工医保门诊慢特病病种及准入（退出）标准，逐步统一规范门诊慢特病支付比例和年度支付限额。统一跨省异地就医政策。统一规范生育保险政策，完善生育保险配套措施。
　　在统一规范支付范围方面，严格执行国家统一的基本医疗保险药品目录，医疗机构制剂、中药饮片与中药配方颗粒目录由全省统一管理，建立动态调整机制，符合条件的可按规定程序纳入医保支付范围。健全完善全省统一的基本医疗保险医用耗材目录和医疗服务项目目录。
　　在统一基金预算管理方面，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制收支预算。根据缴费标准、参保人数、缴费基数等因素，全面、准确、完整编制基金收入预算。综合考虑享受待遇人数、待遇政策调整、以前年度支出情况、医疗费用控制目标等因素编制年度支出预算。
　　在统一基金调剂管理方面，建立职工医保（含生育保险）省级统筹调剂金制度，省级调剂金纳入省级财政专户管理，实行单独核算，主要用于调剂各市基金收支，充分发挥互助共济作用，确保基金安全可持续运行。统筹调剂制度实行前各市的基金累计结余仍存当地。使用结余基金须报省级医保、财政部门批准，并列入各市年度基金预算管理。
　　在统一经办服务方面，规范完善全省统一的医保经办服务规程和政务服务事项，深入推进医保领域“高效办成一件事”，提升全省通办和跨省通办服务水平。建立覆盖省、市、县、乡、村五级的医疗保障公共服务体系，统一全省医保经办流程和服务规范，大力推进服务下沉，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。
　　此外，要强化基金分级管理，加强对基金收支和管理的监督指导，严格落实专款专用，不得挤占挪用。要筑牢基金监管防线，强化省、市、县三级监管队伍建设，健全医保基金监管工作机制，严厉查处违法违规使用医保基金行为。要完善分级诊疗制度，协同推进省级统筹和分级诊疗制度建设，强化对省内医疗资源配置的政策引导和约束，完善不同层级医疗机构差别化医保支付政策，基本医保报销政策向基层医疗卫生机构倾斜，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。