本报记者 吕汉富

　　11月3日，大同市召开了“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会（市医疗保障局专场）。会上，大同市医保局相关负责人介绍，“十五五”期间，全市医保系统将以迎难而上的拼劲、久久为功的韧劲，守牢民生底线、办好医保实事，重点做好六方面的工作，奋力书写新时代大同医保高质量发展新篇章。
　　健全多层次医疗保障体系，筑牢民生保障安全网。持续构建分层分类、梯次减负的多层次医疗保障体系，推动医保由“广覆盖”向“高质量”转型。完善基本医疗保险制度，抓实全民参保计划，引导灵活就业、新就业形态人员参加职工医保，提升职工医保参保占比；优化新生儿“出生一件事”集成办理，建立连续参保激励机制。规范大病保险制度，合理划定筹资比例、待遇标准，落实困难群体倾斜支付，规范职工大额补助。健全医疗救助制度，落实分类参保资助，健全信息共享和高额费用监测预警机制，规范定点机构管理，严控目录外不合理费用。完善生育保险制度，推动职工医保与生育保险同步参保，优化产前检查、住院分娩保障，制定产前检查服务包，力争政策范围内住院分娩基本实现个人“无自付”。
　　全面建立长期护理保险制度，破解失能人员照护难题。加快建设长护险制度，落实省级方案，制定实施细则。完善长护险服务政策，执行统一失能评估标准。落实国家服务项目目录，分类完善支付方式，统筹布局定点机构，构建长护险基金多维监管体系。提升经办服务能力，强化定点协议管理与智能审核。
　　完善基金支付管理制度，用好医保支付杠杆调节效能。加快多元复合医保支付方式改革，拓展中医、康复、精神疾病适配支付模式。严格执行国家医保目录，健全“双通道”药品进退机制，规范医疗服务项目、医用耗材支付管理，统一本地医疗服务项目和耗材医保目录。深化支付方式改革，持续推行以按病种付费为主的多元复合支付。优化本地规则，探索中医优势病种按病种付费，康复、精神疾病按床日付费。推进门诊及医共体支付改革，稳妥实施门诊支付改革，落实紧密型县域医共体总额付费。
　　健全医药价格形成机制，持续减轻群众医药费用负担。统筹推进医疗服务项目、集采等全领域全周期价格治理。深化医疗服务价格改革，落实全省分类形成机制与统一基准价，对标统一全国医疗服务价格项目。常态化监测评估，稳妥实施价格动态调整。健全药品耗材价格治理体系，常态化制度化开展集中带量采购、提质扩面。用好挂网药品价格一览表，探索价格联动，推进耗材阳光挂网。抓实数智化平台阳光采购，推动公立医疗机构药品、高值耗材应采尽采，提升网采率，推动集采药品下沉基层、民营机构及零售药店。
　　健全基金管理和监管体系，守护好人民群众的“看病钱”。紧扣医保基金安全主线，提升基金治理效能。加强基金预算和运行管理，科学编制预算，落实政策调整事前评估与事后评价，构建监测预警、处置闭环。持续强化基金监管力度，常态化开展检查。构建全流程监管链条，探索DRG配套监管模式，推进药品追溯码落地应用。健全基金监管长效机制，探索定点机构和参保人信用管理，规范个人账户及共济资金监管。加强定点医药机构管理，统筹定点资源布局，提升定点资源配置质效。
　　完善医保公共服务体系，推动医保服务提质增效。立足群众需求，延伸经办服务，深化“放管服”改革。建强四级经办服务网络，扩容“15分钟医保服务圈”，推进经办强基工程，将高频事项纳入乡镇（街道）政务服务清单，扩大即时结算，落实直接结算、同步结算。优化医保公共服务机制，推进医保“高效办成一件事”，实现高频事项就近可办、异地通办，持续开通7×24小时自助服务，搭建刷脸、医保码、移动、信用一体化便捷支付体系。提升公共服务数智管理能效，依托省级平台推广AI大模型，覆盖智能问答、办理、审核与决策场景。推行医保服务“一码通”，实现就医全流程扫码刷脸；依托山西医保公众号，不断完善线上就医购药服务渠道。